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慢性咳嗽以咳嗽为唯一的主要症状，时间大于8周、胸部X线检查无明显异常。我国慢性咳嗽的常见病因包括CVA、UACS、EB、AC、GERC，占呼吸内科门诊慢性咳嗽病因的70%~95%，其中CVA约占33%，是我国慢性咳嗽的首位病因。
~中国多中心慢咳调查
咳嗽变异型哮喘（CVA）CVA是一种特殊的哮喘，咳嗽是其唯一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状或体征，但有气道高反应性。
1临床表现病人往往是刺激性干咳，通常咳嗽比较剧烈，且夜间咳嗽为其重要特征，常常因感冒、冷空气、灰尘、油烟等诱发或加重。
2诊断标准慢性咳嗽，往往伴有明显夜间刺激性咳嗽。
肺功能检查支气管激发试验阳性，或呼气峰流速平均日变异率大于10%，或支气管舒张试验阳性，肺功能检查这三项里边有一项是阳性，就考虑患者是咳嗽变异型哮喘。
医院或有些地方没有肺功能检查，也做不了激发实验，可以通过实验抗痨治疗、抗哮喘治疗，如果病人用支气管扩张剂治疗以后症状改善或者有效，可以证明他是个咳嗽变异性哮喘。
如果没有客观检查依据，我们可以按哮喘的规范治疗给它用一个月的吸入药，如果确实是咳嗽变异型哮喘，它的症状是能够完全恢复的，那么我们把其他的原因排除了就可以诊断了。
3治疗咳嗽变异型哮喘的治疗跟哮喘的治疗原则相同，治疗核心也是吸入激素治疗，大多数患者吸入小剂量糖皮质激素加支气管扩张剂（β受体激动剂或氨茶碱等），一般应用时间为2~3个月，或用两者的复方制剂如布地奈德福莫特罗、沙美特罗替卡松，必要时可短期口服小剂量糖皮质激素治疗（10~20mg/d，3~5天）。
有报道白三烯受体拮抗剂治疗CVA有效。
上呼吸道咳嗽综合征（UACS）鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或间接刺激咳嗽感受器，导致以咳嗽为主要表现的综合征被称为鼻后滴流综合征（PNDS）。
由于目前无法明确这个上呼吸道相关的咳嗽是否由鼻后滴流直接刺激或炎症直接刺激，上呼吸道咳嗽感受器引起，年美国咳嗽诊治指南建议用UACS替代PNDS。
1症状除咳嗽咳痰外，可表现鼻塞，鼻腔分泌物增加，频繁清嗓，咽喉粘液附着，鼻后滴流。
变应性鼻炎表现为鼻痒、喷嚏、水样涕、眼痒等。
鼻炎、鼻窦炎表现为粘液脓性或脓性涕，可有疼痛（面部、牙痛、头痛）、嗅觉障碍等。
变应性咽炎，以咽痒、阵发性刺激性咳嗽为主要特征。
非变应性咽炎常有咽痛、咽部异物或烧灼感。喉部炎症、新生物通常伴有声音嘶哑。
2体征变应性鼻炎的鼻黏膜主要表现为苍白或水肿，鼻道及鼻腔底可见清涕或粘涕。
非变异性鼻炎鼻黏膜多表现为黏膜肥厚或充血样改变。
部分患者口腔部黏膜可呈鹅卵石样改变或烟后附有粘脓性分泌物。
3诊断标准以咳嗽为主要临床表现，伴有或不伴有鼻后滴流感，有鼻部、咽部基础疾病史，针对鼻部、咽喉疾病治疗咳嗽可缓解。
4治疗依据基础疾病而定
变异性鼻炎：鼻喷糖皮质激素/口服第二代抗组胺药/白三烯受体拮抗剂，避免或减少接触变应原。症状较重常规药物治疗效果不佳者，特应性免疫治疗可能有效。
非变应性鼻炎及普通感冒：第一代抗组胺药及减充血剂。大多数患者在初始治疗后，数天至两周内产生疗效。
细菌性鼻窦炎：抗感染治疗（阿莫西林克拉维酸、头孢类或喹诺酮类）、减充血剂等。
嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）一种以气道嗜酸细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎，气道高反应性阴性，也是慢性咳嗽的重要原因，主要表现为慢性咳嗽，对糖皮质激素治疗反应良好。
1临床表现主要症状为慢性刺激性咳嗽，常是唯一的临床症状，干咳或咳少许白色粘液痰，可在白天或夜间咳嗽。部分患者对油烟、灰尘、异物或冷空气比较敏感，常为咳嗽的诱发因素。患者无气喘、呼吸困难等症状，肺通气功能及呼吸峰流速变异率正常，无气道高反应性的证据。
2诊断标准慢性咳嗽，表现为多为刺激性干咳或伴少量粘痰。
X线胸片正常。
肺通气功能正常，气道高反应性阴性，呼气峰流速日间变异率正常。
痰细胞学检查：嗜酸细胞比例≥2.5%（主要依据）。
排除其它嗜酸细胞增多性疾病，口服或吸入糖皮质激素有效。
3治疗通常采用吸入糖皮质激素治疗，二丙酸倍氯米松~微克/次（BID），或布地奈德~微克/次（BID）或等效剂量的其他糖皮质激素，持续应用4周以上。
初始治疗可联合应用泼尼松口服，每天10~20毫克，持续3~5天。
胃食管反流性咳嗽（GERC）因胃酸和其他胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出表现的临床综合征。发病机制涉及微量误吸、食管-支气管反射、食管运动功能失调、植物神经功能失调与气道神经源性炎症等。除胃酸外，少数患者还与胆汁反流有关。
1临床表现典型反流症状表现为烧心（胸骨后烧灼感）、反酸、嗳气等。
部分胃食管反流引起的咳嗽伴有典型的反流症状，但也有不少患者以咳嗽为唯一的表现，咳嗽大多发生在日间和直立位，干咳或咳少量白色粘痰，进食酸性、油腻食物容易诱发或加重咳嗽。
2诊断标准慢性咳嗽，以白天咳嗽为主。
24小时食管pH值监测Demeester积分≥12.70，和/或SAP≥80%抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。
3诊断性治疗患者有明显的进食相关的咳嗽，如餐后咳嗽、进食咳嗽等。
患者伴有典型烧心、反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等。
排除CVA、UACS及EB等疾病，或按照一些疾病治疗效果不佳。
抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解，可临床诊断为（GERC）。
4治疗调整生活方式：体重超重患者应减肥，避免过饱及睡前进食，避免进食酸性、油腻食物，避免饮用咖啡类饮料及吸烟。
制酸药：常选用质子泵抑制剂（如奥美拉唑20毫克，每天两次，或兰索拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑等）或H1受体拮抗剂（雷尼替丁或其它类似药物），以质子泵抑制剂效果为佳。
促胃动力药：如有胃排空障碍者可使用多潘立酮等。单用制酸剂效果不佳者，加用促胃动力药可能有效。
内科治疗时间至少四周，要求三个月以上，一般需2~4周方显疗效。少数内科治疗失败的严重反流患者，可考虑抗反流手术治疗。
变异性咳嗽（AC）临床上某些慢性咳嗽患者，具有一些特应征的因素，抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效，但不能诊断为哮喘、变应性鼻炎会EB，将此类咳嗽变定义为变异性咳嗽。
1临床表现刺激性干咳，多为阵发性，白天或夜间均可咳嗽，油烟、灰尘、冷空气、讲话等容易诱发咳嗽，常伴咽喉痒。肺通气功能正常，痰嗜酸细胞比例不高。
2诊断标准慢性咳嗽，多为刺激性干咳。
肺通气功能正常，气道高反应性阴性。
具有下列指征之一：有过敏性疾病史或过敏物质接触史；变应原皮试阳性；血清总IgE或特异性IgE增高；咳嗽敏感性增高。
3治疗对抗组胺药有一定的效果，必要时加用吸入或短期（3~5天）口服糖皮质激素。
慢性咳嗽诊治流程图
慢性咳嗽的诊断应遵循“基层版咳嗽诊治指南”诊断流程，治疗应遵循指南进行规范化治疗，经验性诊断与治疗策略推荐用于基层医疗机构。
（文章内容整理自北大医学论坛全科医医院杨汀教授讲课内容）
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慧鑫
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