对于医圣张仲景来说，他在创方取名的时候，颇为讲究，哪怕一字之差，有可能会出现类似的使用方向，但也有可能都会出现完全不同的方向，因此，对于仲景经方的运用，也需要深入探索。比如，理中汤与理中丸，药物组成相近，功效也相近；又比如四逆汤与四逆散，药物组成不一样，功效更是不一样。因此，对于仲景经方的运用，真的需要详细区分，以免一字之差，而终成南辕北辙。
对于四逆汤这个方剂来说，药物组成十分简单，主要由“甘草二两（炙），干姜一两半，附子一枚（生用，去皮，破八片）”三味中药组成。原方煎服方法是，以水三升，煮取一升二合，去渣，分温再服；对于剂量，原方有注，“强人可大附子一枚，干姜三两”。而对于四逆汤的现代用法及剂量为，炙甘草6g，干姜9g，附子15g（先煎2小时）。四逆汤的主要适应证是少阴病，临床上常以四肢厥逆，恶寒蜷卧，呕吐不渴，腹痛下利，神衰欲寐，舌脉以舌苔白滑，脉微细；或太阳病误汗亡阳，而见四肢厥逆，面色苍白，脉微细。因此，四逆汤的适应证也是十分明确的。
四逆汤就这样三味药，又是如何起到“扶危济困”的重要作用的呢？这就还得从方药配伍说起，对于四逆汤来说，它的君臣佐使，也是有它独特规律的。一般来讲，四逆汤全方以附子为君药，附子是大辛大热的中药，是“补益先天命门真火之第一要品，能通行十二经脉，迅达内外”，主要起到温肾壮阳、祛寒救逆的作用；以干姜为臣药，主要起到温中除寒的作用；以甘草为佐使药，起到调和诸药、减毒增效的作用。
四逆汤看上去就三味中药，但是它们仨之间的关系却是十分微妙。先来说附子与干姜，诚如清代名医邹澍在《本经疏证》中所说，“有姜无附，难收斩将夺旗之功；有附无姜，难取坚壁不动之效”，足以看出二者的相须为用；附子与甘草，一是可以起到减毒增效的作用，二是甘草可以克制附子的大辛大热；甘草与干姜，有甘草干姜汤意，而且干姜甘草药对，可以起到益气回阳的作用。不难看出，四逆汤就这么三味中药，没想到配伍却是环环相扣。
在临床使用的时候，四逆汤也可以进行加减化裁。比如寒气过盛，可以加大附子和干姜的剂量；如果体虚脉弱，可以加红参、党参、黄芪；如果脾气不足，可以加焦白术、炒山药；如果腰痛，可以加桑寄生、杜仲；下肢水肿、小便短少，可以加连皮茯苓、泽泻等。四逆汤的证治要点，主要是回阳救逆，适合阳衰阴盛证，除了四肢厥逆之外，并伴有神疲欲寐、下利清谷、舌淡苔白、脉微等全身虚寒表现。可以不用拘泥于少阴病，只要符合“阳衰阴盛”的病机就可运用。
对于四逆汤，其实也是有一些争议的，比如方药组成，原方只要三味药，但是清代名医柯韵伯认为，四逆汤中应该加上人参，并指出“仲景凡治虚证，以里为重，协热下利，脉微弱者，便用人参；汗后身疼，脉沉迟者，便加人参”。那么，四逆汤中究竟应不应该加人参呢？从张仲景所传诸方来看，除了四逆汤外，尚有四逆加人参汤，按理说，四逆汤中应当没有人参。但是，近代名医左季云却提出了一个说法，“谓四逆有人参，则此之所加，犹桂枝之加桂耳”。的确，张仲景创立了桂枝汤，又另立了一个桂枝加桂汤，如果按这种说法，四逆汤内若有人参，似乎也说得过去。至于四逆汤究竟要不要加人参，这个暂无结论，建议在未来的药理研究中去验证。
对于四逆汤的争议，除了要不要加人参之外，还有附子到底是生用还是熟用。按照医圣张仲景的原文来看，附子是生用的，但是后世医家对附子的毒性颇为畏惧，因此认为生附子有毒，而用熟附子更为安全一些。对此，大多数医家都认为，应当遵从仲景原意，理由有三：一是生附子的回阳之力更强；二是四逆汤用汤剂，生附子久煎可以减少毒性；三是生附子与甘草、干姜同煎，也可减少毒性；因此，四逆汤所用的附子，应当以生附子为宜[1]。
除了四逆汤中要不要加人参和附子是生用还是熟用之外，对于方剂的君臣佐使配伍，也有争议。以金元时期名医成无己为代表的，认为四逆汤以甘草为君药，干姜为臣药，附子为使药；以明代名医许宏为代表的，认为四逆汤以附子为君药，以干姜为臣药，以甘草为佐使。除此之外，还有医家认为四逆汤应以附子、甘草为君药，干姜为臣药。但从仲景创方立意的角度去看，四逆汤应当以附子为君药，因为四逆汤的证治要点是少阴阳气虚衰、阴寒内盛，而附子不仅大辛大热，还是纯阳之品，能够破阴寒而复阳气，因此以附子为君药，更符合四逆汤的本义。
四逆汤方证的核心病机是阳气虚衰、阴寒内盛，诚如清代名医钱潢所说，“真阳虚衰，阴邪肆逆，阳气不充于四肢，阴阳不相顺接”。所以按照《黄帝内经》“寒淫所胜，平以辛热”“寒淫于内，治以甘热”的治疗原则，四逆汤创方颇有深意。不过在使用四逆汤时，需要注意，如果是真热假寒，则当禁用。如果是因寒盛格阳于外，而出现面红、烦躁等真寒假热，为了防止热汤格拒，可将药汤冷服。
对于四逆汤来说，不仅历代医家对它十分推崇，而且现代药理对它也颇有研究。药理研究表明，四逆汤具有强心，抗心肌缺血，改善缺血心肌能量代谢，对心肌细胞缺氧/复氧损伤的保护作用，抑制血管平滑肌细胞增殖，抗休克，抗脑缺血，改善血液流变性，降血压，降血脂，抗动脉粥样硬化，抗氧化，对缺血肺脏的保护，对缺血肠粘膜的保护，增强机体免疫功能，抗膈肌疲劳等药理作用[2]，不难发现，四逆汤在现代药理研究中，还是很吃香的。不仅如此，现代药理研究还表明，四逆汤具有抗肿瘤，抗大脑老化及抗氧自由基，改善硬皮病症状、提高抗缺氧及抗寒能力、镇痛[3]；改善血流动力学，抗氧化应激、抗心肌纤维化，抗心肌细胞凋亡，调节免疫-炎症反应[4]等药理作用。
对于四逆汤的现代临床运用也是十分广泛，可用于治疗少阴病，少阴寒厥证，泄泻，心动过缓，头痛，吐血危象，以及头痛，小儿秋季腹泻，肩周炎，单纯性晕厥，心律失常[1]；冠状动脉支架后的再狭窄，冠心病心绞痛，冠心病伴左心室肥厚，椎-基底动脉供血不足，脑梗死，精神分裂症等疾病[2]。不仅如此，四逆汤可以广泛用于各类休克，消化系统疾病（慢性胃炎，急慢性胃肠炎，胃下垂，慢性肝炎，霍乱，小儿胃肠炎），循环系统疾病（心梗，传导阻滞，心力衰竭，病窦综合征，高血压等），呼吸系统疾病（支气管哮喘，急慢性气管炎，肺气肿，肺心病，支气管肺炎），其他病症（麻疹，疟疾，坐骨神经痛，口疮，鼻炎，肩周炎，精神分裂症，类风湿关节炎等）[5]。
不难发现，四逆汤的现代临床用途还真是广泛，有研究表明，四逆汤治疗恶性肿瘤和消化系统疾病也是一个热点，特别是协助改善肿瘤放化疗后的各种不良反应[6]，这个值得后续的临床和药理进行深度研究，以造福更多患者。不过对于四逆汤的使用，可以跳出《伤寒论》条文的限制，但是需要牢牢抓住“阳气虚衰、阴寒内盛”的核心病机。另外，需要注意的是，方中所用生附子，需要久煎减毒，临床中尤需牢记，一般建议先煎2小时，以“不麻口为度”，然后再与其他中药同煎。
参考文献
[1]李飞.中医药学高级丛书·方剂学（第2版）[M].北京：人民卫生出版社，.
[2]沈映君.中医药学高级丛书·中药药理学（第2版）[M].北京：人民卫生出版社，.
[3]杨宏梅，王燕燕.四逆汤的药理作用及其机制研究进展[J].医药导报，，33（10）：-.
[4]许云姣，吴文笛，蔡悦青，等.四逆汤研究进展[J].云南中医中药杂志，，40（9）：86-88.
[5]熊曼琪.中医药学高级丛书·伤寒论（第2版）[M].北京：人民卫生出版社，.
[6]庄灿，孙云广.四逆汤临床应用研究进展[J].光明中医，，34（3）：-.
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